기사와 직접적인 관계는 없음. [사진 출처 = 픽사베이] 협심증 판정을 받은 A씨는 보험사에 허혈성심장질환진단비 보험금을 청구한 뒤 ‘의료자문에 동의해달라’는 연락을 받았다. A씨는 동의가 필요하다는 이야기를 듣고 동의를 했지만 보험금 지급이 거절됐다. 이에 손해사정사를 통해 보험금을 받기 위해 상담을 알아보고 있다.
의료자문을 거친 뒤 보험금 지급이 거절되는 경우가 이어지고 있다. 의료자문이 보험금 청구권자의 권익을 보호하는 순기능을 할 수 있게 독립적인 자문 인력풀 확보 등이 필요하다는 의견이 나온다.
10일 보험업계에 따르면 올해 상반기 손해보험사의 의료자문을 한 보험금청구건 3만1819건 중 2889건(9%)은 보험금이 부지급됐다. 지난해 같은 기간인 2만7914건 중 2163건(7%)보다 소폭 늘었다. 올해 상반기 생명보험사의 의료자문을 통한 보험금 부지급은 7648건 중 2006건(26%)이다.
한 손보사의 경우 의료자문을 한 뒤 보험금 부지급률은 90%에 이르기도 했다. 보험금 청구건수 대비 의료자문은 33건에 불과하지만 의료자문한 뒤 30건이 부지급됐다.
기사와 직접적인 관계는 없음. [사진 출처 = 픽사베이] 업계는 의료자문 실시율은 보험금 청구 건수에 비해 극소수라고 보고 있다. 손보사의 올해 상반기 청구된 보험금 중 의료자문으로 이어진 건 0.07%고,생보사는 0.09%에 그치고 있어서다. 업계는 특정 병원에서 특정 환자들이 몰리거나 도덕적 해이(모럴 리스크)가 있는 수술·치료를 받았을 때 적정성을 판단한다고 설명했다.
또 의료자문은 보험사기 예방 등의 효과도 있는 것으로 본다. 자칫 보험금이 남용되면 보험료 인상 등 선량한 가입자가 피해를 볼 수 있어서다. 업계 관계자는 “실손보험 비중이 늘어나다 보니 비급여 치료는 적정성을 검토하긴 하지만 대부분의 보험금은 정상 지급된다”고 말했다.
앞서 보험연구원은 의료자문은 적정 보험금 지급을 통해 소비자의 위험을 대비하는 기능을 한다고 봤다. 다만 최근 실손보험금 지급기준 강화와 함께 보험사의 의료자문은 오히려 소비자와 보험회사 간 갈등을 심화시킨다고 짚었다. 이에 사후관리를 통해 보험사가 의료자문제도를 적정하게 운영하고 관련 규정을 준수하는지도 점검할 필요가 있다고 전했다.
보험연구원 관계자는 “보험금 지급과 관련해 분쟁이 생겼을 때 소비자 관점에서 (의료자문과 같은) 제도가 없다면 반론 제기가 어려운 상황이 올 수 있다”며 “해외 사례 등을 참고해 소비자의 인식 개선 등을 할 수 있을 것으로 보인다”고 설명했다.
